儿童眼科专家斜视手术经验谈
副标题:
作者:于主任 吴… 文章来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008-5-26 15:19:57

 编者案:
    儿童斜视手术是一种复杂、难度大的手术,术前医生需根据斜视患者的各种表现及斜视的各项检查结果来制定手术量。对于斜视手术的治疗原则,无论国际上还是国内都是主张早期手术,但是对于年幼不配合手术前检查的儿童来说,早期手术确实为儿童斜视专家增加了许多难度。
    儿童斜视手术后孩子眼睛斜视的矫正不仅需要斜视手术医生的精湛技术,同时还需要孩子手术后重新适应矫正后眼位的变化,包括中枢对重新矫正眼位的适应和调整。
    斜视手术同时还包括眼科医生对手术眼的选择,手术量的判断,手术肌肉的条数的选择,手术术式的先后,斜视矫正的程度,手术后欠矫眼位和过矫眼位的重新调整等等许多经验性的问题。
    一个好的儿童斜视手术专家就像一个好的根雕艺术家,他在为孩子设计手术方案前,一定要对孩子以后的眼睛发育的情况提前充分估计,比如:手术后眼睛正位的情况,双眼视觉功能的恢复问题,眼睛美观问题,手术后弱视治疗问题,戴眼镜的舒适问题,手术后孩子远视情况逐渐向近视的转变问题,这些问题对于正在发育的孩子来说,每一条都会终生影响孩子的眼睛发育,甚至心理、身体、智力以及情感的正常发育。因此,对于一个从事儿童斜视工作的眼科专家来说,对于孩子手术前的设计问题来说,真的是一生都不敢放松的工作。只有这样他才能够一生都出的是精品。
    由于斜视手术在眼科也是一个比较复杂的学科,它是一个非常抽象的眼科学科,尤其对于复杂斜视,多条肌肉麻痹的斜视,年幼儿童的配合问题,手术后的辅助治疗都是一些比较复杂的问题。许多家长反复向我们医生询问;为什么孩子手术后眼位很正,可是过了几年孩子的眼睛又变的斜视起来?我们医院眼科网站成立以来,仅仅两年时间就收到了来自全国各地的患儿家长,眼科同道的近万个有关问题的帖子。真的是说来话长。不管怎样解释,家长却总是不甚满意。因此,我们医院眼科两名从事儿童斜视手术治疗工作多年的眼科专家于刚主任、吴倩主任开辟了此斜视手术专栏,他们希望能够将他们数十年来斜视手术的经验,以及综合国际上各派斜视大家,以及国内天津眼科医院、北京同仁医院斜视组、北大医院小儿眼科、广州中山医院眼科、广州儿童医院小儿眼科等国内著名的斜视专家对于斜视手术的治疗经验。借着我们北京儿童医院的网站做一个综述,仅仅是一些不成熟的经验和讨论,欢迎大家提出不同意见并参与讨论。

一. 家长问,斜视最小多少度能够选择手术治疗?
儿童医院眼科于刚主任介绍:

    近年来,许多斜视孩子的家长对于孩子早期施行手术能够恢复双眼视觉功能的认识逐步提高,因此积极的带斜视儿童到医院检查,并愿意尽早通过手术为孩子解决斜视的问题。可是在临床上,并不是每个孩子都能够接受手术治疗,我们通过大量的儿童斜视手术案例,并综合国内外著名的儿童眼病专家的手术经验,总结出了儿童手术治疗的最小斜视度数规范。
1.水平斜视≥15△,垂直斜视≥10△,为手术起点。
2.如果垂直斜视<10△,但是下斜肌亢进明显,也可以行下斜肌减弱术。下斜肌减弱术的效果与下斜肌亢进的程度密切相关。即:下斜肌亢进程度愈显著,其减弱术的效果亦愈显著;下斜肌亢进程度愈轻,其减弱术的效果愈小。双眼下斜肌亢进程度不对称者,对亢进明显者下斜肌增加手术量并不能达到两侧平衡的效果。
3.旋转偏斜超过10度提示存在双眼上斜肌麻痹。常见外旋斜视,可以考虑上斜肌Harada-Ito手术。
4.特发性眼球震颤代偿头位的视力比第一眼位提高两行以上,可以选择手术治疗。

临床照片资料(一)

 

     上边照片里边小朋友患外斜视,手术前三级视功能均没有,手术后眼位恢复正常,三级视功能恢复正常。该小朋友外斜视属于遗传性,家庭中同时还有三位外斜视患病者。
    于刚主任提醒家长:当孩子外斜视出现频繁,双眼视功能遭到破坏时,应该早期选择手术治疗,否则长期的外斜视,会造成孩子双眼视功能的破坏。

二.斜视家长问:为什么斜视手术需要两次或者多次以上?
北京儿童医院眼科吴倩主任谈:
(一)任何一种斜视矫正术都不可能是100%的成功,术前应告知病人及家属有再次手术的可能。
(二)尤其是幼儿先天性内斜视手术,早期手术儿童由于年幼不配合检查,为手术前斜视度的检查造成困难。
(三)儿童全麻下手术,患儿第二天斜视矫正的情况和患儿对手术设计的反应如何,要到孩子完全苏醒后才能了解到。
(四)以下一些特殊类型、复杂斜视手术需要两次以上的手术矫正:
1. 水平斜视合并垂直斜视。
2. 一侧上斜肌麻痹合并另一侧隐匿型上斜肌麻痹,手术前的斜视度检查不好决定是否需要同时行双侧上斜肌的手术。
3. 水平斜视合并DVD的患者。
4. 先天性内斜视同时合并垂直肌的麻痹。
5. 一组上转肌麻痹。
6. 需要在单眼上施行三条以上肌肉的手术,比如:内直肌麻痹,需要做肌肉联结手术者。
7. 动眼神经麻痹手术者。
(五)另外影响眼位稳定的因素很多,誓如:术后组织水肿、局部疼痛、存在弱视、没有融合能力等斜视

临床照片资料(二)


 

(手术前头歪向右肩)
(手术后头位消失)

典型病例介绍:
    上边小朋友患先天性上斜肌麻痹,头歪向右肩,患儿出生后六个月家长发现孩子斜颈,在当地医院骨科,外科多次会诊,并在当地行颈部肌肉按摩治疗,斜颈不见好转,一年前到我院眼科就诊,经过门诊的各项检查,确诊为麻痹性斜视。手术行左眼下斜肌部分切除术,同时合并对侧眼下直肌减弱术,手术后一周小朋友斜颈消失。

三.部分眼科医生咨询:双眼对等手术的适应症?
北京儿童医院眼科主任于刚谈斜视手术体会:
1.对合适的病人行对称性手术,术后眼球运动协调,并恢复双眼单视功能最为理想。但是能选择对称性手术的情况只限于下述两种:
2.分开过强型和基本型的间歇性外斜视,斜视角≤40△。
3.斜视角≤40△的基本型外斜视,选择双眼外直肌后退8mm,看远可以获得全矫正,看近可能会遗留10△左右的外斜视,手术前要有充分的思想准备。
4.高AC/A比率的内斜视,常规评估斜视角不超过40△,可行双侧内直肌对等后徙手术。
5.对于超过40△,而小于60△的先天性内斜视的患儿,手术前可以行单眼运动检查,这类斜视的儿童常常合并内直肌的过强,合并内直肌过强的斜视可以考虑双侧内直肌超常量的对等后徙(大于5MM的常规后徙)。
6.超过40△,而小于60△的基本型内斜视适于单眼一退一截手术。
7.超过60△者需做三条肌肉。此时,则无法常规安排对称性手术。
8.另外,有些病人术前存在非共同性,安排对称性手术,意味着术后继续保留非共同性。而此类病人,可以通过设计非对称性手术,使术后达到或接近对称,眼球运动协调。

临床照片资料(三)

 

    上图:通过佩戴压贴膜状三棱镜斜颈得到了很好的矫正(美国3M公司的产品)。

讨论: 膜状压贴三棱镜可以矫正眼球震颤引起的“眼性斜颈”。

四.眼科医生咨询:眼肌超常量手术的应用范围?
北京儿童医院眼科吴倩主任经验谈: 
1.所谓超常量手术是相对于常规手术量而言,是根据除解剖学赤道外,还存在着功能性赤道的新理论研究结果提出来的,这是国外学者80年代提出的新观点。
2.我们通常认为直肌常规后徒手术量最大为:内直肌、上直肌、下直肌均是5毫米,外直肌为7毫米。超过了即为超常量手术。
    “功能性赤道”由Urist最早提出(1954)是一条垂直于眼眶轴的赤道。尽管直肌徒后至解剖赤道后部时,直肌与巩膜的接触弧最小,甚至没有接触弧了,仍保留相当的运动功能。Urist报告双外直肌后徒8~9.5毫米,术后未发现明显外转限制。

临床照片资料(四)

亮亮手术前后CT照片



亮亮眼眶爆裂性骨折手术前后歪头照片

典型病例介绍:
一.楼上小朋友叫亮亮,在马路上玩耍时被对面的汽车撞到面部,医院住院20天后出院。
二.出院后亮亮出现歪头视物的怪现象,多家医院就诊没有发现眼睛的异常。
三.经过我们门诊详细检查,通过CT检查,最后确诊为眼眶下壁爆裂性骨折;下直肌下斜肌嵌顿。
四.我们通过手术探察发现孩子眼眶下壁骨折,下直肌和下斜肌及周围软组织嵌顿,我们通过修复眶下壁骨折孔,并充填美国MADIPOR可塑性填充材料。
五.手术圆满成功,术后CT示嵌顿眶下壁软组织复原,填充组织密度与眶下壁骨组织密度高度吻合。
六.楼上CT片显示典型的眼眶下壁肌肉及软组织嵌顿,手术后眶下壁组织还位。
七.手术前亮亮头歪向右侧,手术后头位正位,代偿头位消失。

五.眼科医生咨询:何时可以选择超常量后徒术?
 北京儿童医院眼科于刚主任谈体会:
1、内直肌Von Noorden报告,对先天性内斜视,内直肌后徒8毫米,可以减少手术次数,一次手术成功率超过了70%。国内尚缺这方面的实践。我们的经验是手术前为孩子检查单眼内直肌的运动功能,存在内直肌过强和超过强的病例可以设计双侧内直肌的超常量的后徙手术,通过大量手术病例证明双侧内直肌对等超常量手术可以矫正大于40△以上的内斜视,对于手术前检查确诊内直肌功能过强的病例手术后并未出现内直肌的运动受限情况。
2.对外直肌全麻痹,拟行jesen直肌连结手术或上、下直肌移位术的病人行内直肌后徒6毫米,以保证实现上述手术的效果。而内直肌后徒超过6毫米时,不仅造成术后内转受限明显,而且会出现术后双眼注视野缩小的情况手术前应该充分考虑。
2、下直肌:由于下直肌解剖学上与下睑的联系密切,即使做了充分分离,也难免出现术后对眼睑位置影响。控制在5毫米以内的手术量对眼睑位置影响尚可接受:一般情况下直肌后徒不超过5毫米,我们的经验是下直肌的后徙手术量一定要保守,否则手术后下眼睑的“退缩”会给患儿的外观带来困扰。
3、上直肌:对DVD病人,后徒起点应为7毫米,甚至达12~14毫米。但是对一般垂直斜视,上直肌不宜选超常量后徒。否则在双眼共同运功时,上直肌方向会出现运功后落。
4、外直肌:外直肌超常量后徒是国内近十几年炒得最热的“新技术”。其积极方面是:
(1)把外直肌后徒常规从5毫米改为7毫米,减少了内直肌的截除量,增加了外斜视矫正一次成功率,术后外观也好。
(2)超常量后徒对 ≤40Δ 的间歇性外斜视,特别是分开过强型者,收到了满意的效果。后徒量一般不超过9毫米。
(3)对单眼视力差,大斜视角的外斜病人要求手术只在患眼完成者,外直肌超常量后徒加内直肌截除可以收到良好的效果。
(4)对动眼神经麻痹外直肌可以后徒12~14毫米,使这一最为困难的外斜视矫正成为可能。

临床照片资料(五)

眼球震颤阻滞综合症

 

手术前左眼内斜视,面向右转。
手术后内斜视消失,头位基本正常。

讨论:先天性内斜视,先天性白化病  眼球震颤阻滞综合征
    手术前我们确诊为震颤阻滞综合征,发现孩子斜视度不稳定,变化比较大,故专门为孩子设计了眼外肌调整缝线手术,手术后第一天我们早晨查房时发现孩子同时出现较大度数的内斜视和外斜视,通过将内直肌后退肌肉前徙两毫米后,外斜视改善。

六.眼科医生咨询:外直肌超常量后徒手术面临的问题:
北京儿童医院眼科于刚主任解释:
1.有些医生以为用双眼外直肌超常量后徒手术,可以矫正任何大角度斜视,不分析病人的斜视类型,千篇一律。结果是间歇性外斜视术后过矫情况较以往明显增多。
2.有些病人原属集合不足型外斜视,选择双眼外直肌超常量后徒导致术后看近斜视度欠矫,看远斜视度过矫,尤其是对于手术前存在一定程度的双眼视功能的患者,手术后造成的过矫会给孩子带来许多的"复视"和"混淆视"的困扰。
3.对于辐辏功能比较好的患儿,斜视度检查会出现假性"外展功能过强"的表现,有些医生往往被这一表面的情况所迷惑,因此选择设计了双侧外直肌对等手术或者超常量对等手术,而手术后往往会发现看远斜视度矫正或者过矫,看近遗留大度数外斜视,部分病例视远复视干扰,病人不能外出活动。
4.辐辏功能不足型外斜视病人适用单眼一退一截术。
5.如果视近外斜视30△~40△,视远只有15△~20△,应考虑双内直肌截除术。我们的经验这类单纯内直肌截除手术的患儿近期手术需要适当过矫,即使过矫的病例远期大部分病例出现斜视度的"回退"现象,因此对于临床上数量很多的辐辏功能不足外斜视的手术治疗还需要进一步观察和研究
6.存在有屈光调节因素的间歇性外斜视,超常量后徒术后易出现继发性调节性内斜,因此手术前应该给孩子用阿托品散瞳验光充分考虑到患儿存在调节的因素。

 

先天性上斜肌麻痹 手术前眼性斜颈
手术后斜颈消失

手术讨论:
1. 患儿手术垂直斜视度波动范围比较大,手术中间设计患眼下斜肌部分切除,对侧眼的下直肌减弱,为了防止手术过娇,我们在下直肌预留了调整缝线,手术中充分分离“下睑缩肌”,并做相应的对症处理。
2. 调整缝线预留下直肌是一种大胆的尝试。
3. 手术后小朋友未出现“下睑退缩“现象。
4. 手术后上斜视完全矫正,斜颈消失。

七.眼科医生关于上斜肌减弱手术设计的讨论
北京儿童医院眼科吴倩主任谈斜视手术 :

    上斜肌减弱术,是斜视专业比较复杂,难度比较高的一种手术。其适应症是:任何明显的继发性或原发性的斜肌亢进。M.Parks指出,对没有双眼视功能的患者,上斜肌减弱术没有禁忌。对有双眼视功能,甚至有正常立体视者,禁忌施行此斜肌减弱术。我们是这样掌握的:
1.对没有双眼视功能的病人,凡是上斜肌亢进达到10△或超过10△者(在上斜肌功能位检查,垂直斜位5 º为+,10 º为++,15 º为+++)均可选择上斜肌断腱术或者上斜肌部分肌腱切除术。
2.非对称上斜肌亢进者,可以选择双侧上斜肌不对等手术。
2.对有正常视网膜对应,甚至有一定程度的立体视,主觉检查(用双马氏杆和同视机检查)和客观检查(眼底摄影)均能证实有内旋偏斜者,也可选择上斜肌减弱术。如果不存在内旋偏斜者,则禁忌上斜肌减弱术。
3.对外斜A的病人,上斜肌减弱术对正前方水平斜视影响不显著。但是对消除下方斜视效果显著。双下斜肌断腱可以减少下方外斜7△~120△,与上斜肌亢进程度相关。
我们临床上通过大量的双上斜肌减弱手术的病例观察发现,双侧对等手术后,下方水平斜视减弱的程度有着显著的差异,因此手术前医生设计手术时一定要谨慎,多多考虑各种减弱上斜肌麻痹因素的手术设计。


先天性上眼睑下垂手术照片
 

 

八.宝宝脖子歪,为什么要做眼睛斜视手术 ?
专家释疑:孩子垂直肌肉的问题可以引起眼性斜颈。
  小华两岁了,今天是个好日子,小华全家兴高采烈的从北京儿童医院眼科接小华出了院,亲朋好友都祝贺小华爸爸妈妈终于了却了一块心病。说来话长,小华生后白白胖胖的很招人喜欢,可是到了6个月大,小华的脖子似乎出了问题,看物体时小脖子在总是歪向一边,别提多难看了,爸爸妈妈领着小华开始看骨科、神经科、外科…..跑遍了当地的医院,并且做了4个月的理疗,可是随着时间的推移孩子的歪头现象越来越明显小华的爸爸妈妈很是着急,偶然的机会从中央台儿童眼睛保健节目看到了眼科于主任关于儿童斜颈治疗的介绍。于是小华妈妈带着孩子到了北京儿童医院,经过眼科医生检查后确诊,小华患的是先天性上斜肌麻痹,孩子的歪头是由于眼睛的原因造成的。最后小华在眼科住院做了手术,手术后孩子的歪头现象完全消失了,今天是小华出院的日子。

先天性上斜肌麻痹 小华术前右眼上斜视

 

    其实,多数斜颈的病症是由于颈部肌肉引起,常见的原因是由于产伤或其他原因造成的胸锁乳突肌损伤,引起肌肉异常挛缩等。由于胸锁乳突肌异常挛缩造成颈部活动受到限制,引起歪头。这种肌肉的异常改变,在早期常常可以通过理疗等治疗措施得以治疗。部分病人则必须通过外科手术才能治愈。
    但是,孩子歪头确实也可以是眼部异常引起的,对于颈部肌肉未发现明显异常且歪头的孩子,就应该考虑是眼性斜颈。眼性斜颈多数是由于先天性眼部肌肉麻痹所造成的。最常见的是单眼或双眼的上斜肌麻痹。眼性斜颈是由于眼肌肌肉在某些方向运动障碍,造成复视(看东西有2个不重叠的影子),孩子为避免复视而产生的一种代偿反应。当孩子的头部采取某种特殊的位置时(很多时候可以表现出斜颈),复视消失。孩子采取这种头位时,可以减轻由于斜视带来的不适,维持双眼视觉,对视觉功能起保护作用。但是,长期的歪头会为孩子带来许多不良后果。首先,是由于歪头(斜颈)带来的面部不对称,由于重力的作用,使一侧面部丰满,另一侧面部瘦小。其次,是对颈部骨骼的影响,造成颈椎的侧弯。第三,也可能会造成下颌骨的发育畸形。
  虽然先天性斜肌麻痹的儿童,视觉功能可以因为代偿头位(歪头、斜颈等)得以保护。但是,这种保护是很多情况下都只是暂时的。如果,眼肌异常的情况长期不能得到改善,可能会造成所谓眼球运动非共同性扩散,使更多的眼肌受累。此时,歪头的现象可能减轻了,但是,对视觉功能的保护也同时没有了。最终往往造成一只眼睛的抑制,以避免复视,其结果是造成被抑制的那只眼产生弱视。患儿将终身失去立体视觉功能。
 基于以上种种原因,因先天性眼肌麻痹造成的斜颈应该早治。但是,先天性眼肌麻痹属于比较复杂的眼部异常,必须由有经验的眼科专科医生才能做出正确的诊断。常常需要借助特殊的设备(如同视机),特殊的检查(如复像检查等)才能诊断。但是由于儿童的年龄小的特殊性,3岁以下的孩子检查、治疗都十分困难。通常用于成人或较大孩子的同视机,对于这些孩子完全派不上用场。有些先天性眼肌麻痹除了斜颈之外还合并了先天性内斜视,这种情况的检查、治疗更加复杂。即使是眼科医生,如果不借助专门用于儿童的检查设备,对这些孩子也只能是束手无策。
  我们在门诊,经常遇到过很多年龄很小的有歪头孩子,首诊的是外科。外科检查发现颈部肌肉没有异常,在一些医院经眼科医生检查后,也只能是怀疑眼睛问题,无法确诊。经过我们使用专门用于儿童眼科的设备检查和检查手段后,才最后确诊。经过确诊,通过早期的手术,孩子很快就恢复正常。这样,就防止了因为治疗延误而造成视功能损害。通过手术,歪头现象会得到治疗,由此引起的脊柱侧弯等问题也随之会慢慢消失。
 北京儿童医院对于先天性麻痹性斜视造成的歪头(代偿头位),治疗有丰富的经验,我们采用斜视矫正手术,佩戴三棱镜矫正残留斜视,手术后戴颈托纠正脖子的异常的综合疗法矫正儿童斜视造成的眼性斜颈收到了良好的效果,每年医院都要收治来自全国各地的许多歪脖子的小患者。
    由于篇幅的限制,我们只能介绍这么多内容了,我们专家答疑论坛里边还有更多的内容.希望能够给家长朋友一些帮助。http://www.baobaoeye.com/club/index.htm

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